| お名前必須 |
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| ふりがな必須 |
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| 性別必須 |
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| 生年月日必須 |
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| 住所必須 |
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| 緊急連絡先必須 |
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| 緊急連絡先で「その他」とお答えの方任意 |
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| メールアドレス必須 |
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| メールアドレス確認用必須 |
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| どのような症状ですか？必須 |
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| いつごろからですか？任意 |
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| 何か心当たりはありますか？任意 |
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| ご家族に同様の症状の方はいますか？任意 |
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| 右記の書類の内、あるものを選択ください（複数可）必須 |
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| 上記で「紹介状」とお答えの方任意 |
よりご紹介 |
| 上記で「健康診断・人間ドッグ」とお答えの方任意 |
の再検査 |
| 現在通院中の眼科はありますか？必須 |
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| 上記で「はい」とお答えの方任意 |
通院中の病院・医院名
（
） |
| 今までに目の病気やケガをしたことはありますか？必須 |
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| 上記で「はい」とお答えの方どんな治療をしましたか？（複数可）任意 |
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| 上記で「その他」とお答えの方任意 |
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| 現在治療中の病気はありますか？必須 |
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上記で「はい」とお答えの方
（複数可）任意 |
病院・医院
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| 上記で「その他」とお答えの方任意 |
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| 糖尿病のある方任意 |
糖尿病手帳はお持ちですか？
HbA1cの値は（
%） |
| 高血圧のある方任意 |
血圧はどのくらいですか？
/
お薬は飲んでいますか？
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| 過去にかかったことのある病気はありますか？必須 |
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| 上記で「はい」とお答えの方（複数可）任意 |
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| 上記で「その他」とお答えの方任意 |
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| 現在服用中の薬はありますか？必須 |
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| 上記で「はい」とお答えの方任意 |
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| これまでにお薬や食物のアレルギー反応が出たことはありますか？必須 |
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| 上記で「はい」とお答えの方任意 |
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| 女性の方のみお伺いします。現在、妊娠の可能性はありますか？任意 |
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| 上記で「妊娠中」とお答えの方任意 |
週 |
| 本日の来院方法は？必須 |
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自動車運転免許をお持ちの方
※お持ちでない方は記入不要です。任意 |
次の免許更新はいつですか？
（
年
月）
お車の運転は何歳まで続けたいですか？
歳頃まで |
| 当院のことをどのように知りましたか？任意 |
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| 上記で「その他」とお答えの方任意 |
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| 普段、スマートフォンやLINEをお使いですか？必須 |
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| その他伝えておきたいことがあればご記入下さい。任意 |
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