問診票フォーム

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お名前
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(例)富士 太郎
フリガナ
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(例)フジ タロウ
性別
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無回答
生年月日
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(例)1987/02/10
住所
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(例)静岡県御殿場市杉名沢514-1
緊急連絡先
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(例)0550-70-0305

上記で「その他」とお答えの方
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どのような症状ですか?
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いつごろからですか?
任意
何か心当たりはありますか?
任意
ご家族に同様の症状の方はいますか?
任意
右記の書類の内、あるものを選択ください(複数可)
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上記で「紹介状」とお答えの方
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よりご紹介
上記で「健康診断・人間ドッグ」とお答えの方
任意
の再検査
現在通院中の眼科はありますか?
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上記で「はい」とお答えの方
任意
通院中の病院・医院名()
今までに目の病気やケガをしたことはありますか?
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上記で「はい」とお答えの方
(複数可)
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上記で「その他」とお答えの方
任意
現在治療中の病気はありますか?
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上記で「はい」とお答えの方
(複数可)
任意
病院・医院



上記で「その他」とお答えの方
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糖尿病のある方
任意
糖尿病手帳はお持ちですか?
HbA1cの値は(%)
高血圧のある方
任意
血圧はどのくらいですか? /
お薬は飲んでいますか?
過去にかかったことのある病気はありますか?
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上記で「はい」とお答えの方
(複数可)
任意



上記で「その他」とお答えの方
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現在服用中の薬はありますか?
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上記で「はい」とお答えの方
任意
これまでにお薬や食物のアレルギー反応が出たことはありますか?
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上記で「はい」とお答えの方
任意
女性の方のみお伺いします。現在、妊娠の可能性はありますか?
任意
上記で「妊娠中」とお答えの方
任意
週目
本日の来院方法は?
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自動車運転免許をお持ちの方
※お持ちでない方は記入不要です。
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次の免許更新はいつですか?
(月)
お車の運転は何歳まで続けたいですか?
(歳頃まで)
その他伝えておきたいことがあればご記入下さい。
任意