Name: 眼科オガタ医院
Address: 514-1, 御殿場市杉名沢, 静岡県, 412-0044
Telephone: 0550-70-0305

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お名前必須	(例)富士太郎
フリガナ必須	(例)フジタロウ
性別必須	男女無回答
生年月日必須	(例)1987/02/10
住所必須	(例)静岡県御殿場市杉名沢514-1
緊急連絡先必須	(例)0550-70-0305 自宅本人携帯その他
上記で「その他」とお答えの方任意
どのような症状ですか？必須
いつごろからですか？任意
何か心当たりはありますか？任意
ご家族に同様の症状の方はいますか？任意
右記の書類の内、あるものを選択ください(複数可) 必須	紹介状(詳細を下記にご記入ください) 学校健診再検査(視力) 学校健診再検査(その他) 健康診断・人間ドック(詳細を下記にご記入ください) 無し
上記で「紹介状」とお答えの方任意	よりご紹介
上記で「健康診断・人間ドッグ」とお答えの方任意	の再検査
現在通院中の眼科はありますか？必須	いいえはい
上記で「はい」とお答えの方任意	通院中の病院・医院名()
今までに目の病気やケガをしたことはありますか？必須	いいえはい
上記で「はい」とお答えの方どんな治療をしましたか？(複数可) 任意	レーザー手術その他(詳細を下記にご記入ください)
上記で「その他」とお答えの方任意
現在治療中の病気はありますか？必須	いいえはい
上記で「はい」とお答えの方 (複数可) 任意	病院・医院心臓疾患(心筋梗塞・狭心症) 脳梗塞・脳出血高血圧糖尿病呼吸器疾患アトピー性皮膚炎腎疾患癌その他(詳細を下記にご記入ください)
上記で「その他」とお答えの方任意
糖尿病のある方任意	糖尿病手帳はお持ちですか？いいえはい HbA1cの値は(%)
高血圧のある方任意	血圧はどのくらいですか？ / お薬は飲んでいますか？いいえはい
過去にかかったことのある病気はありますか？必須	いいえはい
上記で「はい」とお答えの方 (複数可) 任意	喘息肺炎癌胃・十二指腸潰瘍胆石痛風心臓疾患不整脈腎疾患その他(詳細を下記にご記入ください)
上記で「その他」とお答えの方任意
現在服用中の薬はありますか？必須	いいえはい(詳細を下記にご記入ください)
上記で「はい」とお答えの方任意
これまでにお薬や食物のアレルギー反応が出たことはありますか？必須	いいえはい(薬剤名や食材名や症状を下記にご記入ください)
上記で「はい」とお答えの方任意
女性の方のみお伺いします。現在、妊娠の可能性はありますか？任意	妊娠していない妊娠の可能性がある妊娠中
上記で「妊娠中」とお答えの方任意	週目
本日の来院方法は？必須	徒歩自転車車(ご自身で運転) 車(ご家族等に送ってもらった)
自動車運転免許をお持ちの方 ※お持ちでない方は記入不要です。必須	次の免許更新はいつですか？ (年月) お車の運転は何歳まで続けたいですか？ (歳頃まで)
当院のことをどのように知りましたか？任意	ご家族、知人の方からのご紹介白内障手術、遠近両用眼内レンズのウェブサイトを見て求人広告を見て当院ホームページを見て電話帳の広告を見てその他(詳細を下記にご記入ください)
上記で「その他」とお答えの方任意
普段、スマートフォンやLINEをお使いですか？必須	はいいいえ
その他伝えておきたいことがあればご記入下さい。任意

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お名前必須	(例)富士太郎
フリガナ必須	(例)フジタロウ
性別必須	男女無回答
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住所必須	(例)静岡県御殿場市杉名沢514-1
緊急連絡先必須	(例)0550-70-0305 自宅本人携帯その他
上記で「その他」とお答えの方任意
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いつごろからですか？任意
何か心当たりはありますか？任意
ご家族に同様の症状の方はいますか？任意
右記の書類の内、あるものを選択ください(複数可) 必須	紹介状(詳細を下記にご記入ください) 学校健診再検査(視力) 学校健診再検査(その他) 健康診断・人間ドック(詳細を下記にご記入ください) 無し
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上記で「はい」とお答えの方任意	通院中の病院・医院名()
今までに目の病気やケガをしたことはありますか？必須	いいえはい
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上記で「その他」とお答えの方任意
現在治療中の病気はありますか？必須	いいえはい
上記で「はい」とお答えの方 (複数可) 任意	病院・医院心臓疾患(心筋梗塞・狭心症) 脳梗塞・脳出血高血圧糖尿病呼吸器疾患アトピー性皮膚炎腎疾患癌その他(詳細を下記にご記入ください)
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糖尿病のある方任意	糖尿病手帳はお持ちですか？いいえはい HbA1cの値は(%)
高血圧のある方任意	血圧はどのくらいですか？ / お薬は飲んでいますか？いいえはい
過去にかかったことのある病気はありますか？必須	いいえはい
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これまでにお薬や食物のアレルギー反応が出たことはありますか？必須	いいえはい(薬剤名や食材名や症状を下記にご記入ください)
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本日の来院方法は？必須	徒歩自転車車(ご自身で運転) 車(ご家族等に送ってもらった)
自動車運転免許をお持ちの方 ※お持ちでない方は記入不要です。必須	次の免許更新はいつですか？ (年月) お車の運転は何歳まで続けたいですか？ (歳頃まで)
当院のことをどのように知りましたか？任意	ご家族、知人の方からのご紹介白内障手術、遠近両用眼内レンズのウェブサイトを見て求人広告を見て当院ホームページを見て電話帳の広告を見てその他(詳細を下記にご記入ください)
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